“事前+事中+事后”监管 护航医保智能系统在青海省范围内落地应

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2023年6月9日17：26：11，融合网&呼麦网&耀旅网&都融网小编在青海省医疗保障局官网“首页>工作新闻>医保工作动态”栏目看到一则标题为《“事前+事中+事后”监管 护航医保智能系统在全省范围内落地应用》的消息，以下为该消息全文——

青海省医保局通过医保智能监管系统实现事后审核全覆盖基础上，逐步推进事前提醒、事中预警使用，有效识别医疗机构触发规则的不合理行为或异常支付现象，全方位、全流程、全环节助力提升医保智能监管效能。目前医保智能监管系统通过医保信息平台在八个市州已实现全覆盖应用。全省5190家定点医药机构实现智能监管。

一是把好事前提醒“警示关”。从国家层面对信息业务数据进行规范治理，从本地“方言”统一为标准“普通话”，深入推动定点医药机构做好药品、医用耗材编码在医药机构信息系统的基础库、进销存、工作站三个场景贯通应用，实现带码入库、带码使用、带码结算，提高了数据共享和应用协同的有效性。在智能监管系统中设定多种事前提醒触发场景，在患者就医登记和医师开处方、开检查单、开医嘱时，一旦触发“限定就医方式、限险种类型、限儿童、限性别、违反药品适应症、非基本医疗保险目录”等规则阈值，实时调用事前违规提醒服务告知医疗服务提供者，及时预警不合规医疗服务行为。累计触发事前提醒244.77万次，提醒违规87.76万次，提醒违规金额2.87亿元。

二是把实事中预警“防控关”。充分利用“两库”数据集合及监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值等进行分析研判，形成务实管用的智能监控规则。在认真研究医保三大目录以及现行医保政策的基础上，结合飞检经验、临床诊疗、实际监控筛选条件，初步确定药品、部分诊疗方面的智能监控规则嵌入医保智能监管分析系统中。目前已上线规则13个大类15360条明细，事前应用规则15212条，事中应用规则15360条，事后应用规则11355条。在系统中设定多种事中预警触发场景，在相应环节发生时或患者住院期间，应用与事前提醒相同的审核规则，对医务人员超限用药、重复收费、超标准收费等违规行为预警，控制不合理医疗费用的发生。累计触发事中预警59.17万次，事中预警违规26.49万次，预警违规金额1327.67万元。

三是把严事后审核“核算关”。改变以往人工抽审模式，减少审核的流程节点，增加审核界面医药机构的数据展示、审核单据批量人工扣款、已下发单据查询功能等，更贴合本地经办审核流程和实际操作。通过系统的自动审核功能，详细分析上月全量医保诊疗数据及医疗费用明细，实现医疗费用100%初审，从中发现违规现象和疑点问题，并于每月定期下发初审结果。医保经办服务机构对系统提示的违规现象或疑点问题进行人工复核，按程序受理定点医疗机构的申诉，对复核确认的违规报销数据进行扣款。市州医保部门通过智能分析报告有针对性的对辖区医疗机构加强日常监管。系统运行以来，全省累计检出“两定”机构违规问题5.02万条，疑似违规资金1289.82万元，查实拒付扣回568.68万元。

来源：青海省医疗保障局基金监管处

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